Diabetes, características, diagnóstico, prevenção e tratamento

O diabetes mellitus é uma doença crônica, conhecida pelo homem há mais de 3.500 anos. Sua denominação atual foi dada pelo grego Aratæus da Capadócia nos primórdios da Era Cristã (diabetes significa “fluir através”) e posteriormente acrescida do termo latino “mellitus” (doce), representando a manifestação clínica mais característica da doença – a ingestão de grandes quantidades de líquidos e sua correspondente eliminação por meio de urina adocicada.

A descoberta da insulina em 1921 e sua posterior utilização terapêutica permitiram a elucidação completa dos mecanismos do diabetes e inauguraram a fase moderna de tratamento.

Características do Diabetes

O diabetes mellitus caracteriza-se pelo excesso de açúcar no sangue, causado por uma redução na produção ou na atividade da insulina – hormônio fabricado pelo pâncreas, com importante papel na transformação dos alimentos em energia. Como conseqüência, o açúcar da alimentação não é transformado em energia e acumula-se no sangue, sendo eliminado de forma anormal pela urina.

Existem dos tipos de Diabetes: a do tipo 1 e do tipo 2

Diabetes tipo 1

De 5% a 10% dos casos de diabetes são do tipo 1, que começa mais freqüentemente na infância e adolescência (no passado era chamado de “diabetes juvenil”), mas, na verdade, pode surgir em qualquer idade.

Os indivíduos com esse tipo de diabetes são chamados insulino-dependentes, porque não sobrevivem se não receberem a reposição de insulina por meio do medicamento. A insulina somente é administrada sob a forma injetável, pois seria destruída pelos ácidos do estomago se ingerida por via oral.

Diabetes tipo 2

É a forma mais comum de diabetes, presente em cerca de 90% dos casos. Seu início se dá geralmente em adultos (mas não necessariamente), com muito mais freqüência em pessoas obesas e forte influência da hereditariedade. Nesses casos, o problema principal não começa pela escassez de insulina, mas por sua dificuldade em estimular os receptores celulares. A obesidade é a situação mais comum em que ocorre essa dificuldade na interação da insulina com seus receptores, daí a propensão dos obesos para desenvolver esse tipo de diabetes.

A reposição de insulina por meio de medicamento, como ocorre no diabetes tipo 1, não é vital no tipo 2. Na verdade, a maioria dos indivíduos com o tipo 2 não precisa ser tratada com insulina no início do quadro, bastando dieta, exercícios físicos e eventualmente uma medicação oral. Daí a designação “não insulino-dependente”. Porém, há casos de pacientes que, na evolução da doença, precisarão tomar insulina para atingir um grau de compensação adequado, em virtude do caráter progressivo do defeito na secreção da insulina pelo pâncreas.

Sintomas do Diabetes

A hiperglicemia (excesso de açúcar no sangue) é o denominador comum a todas as formas de diabetes, sendo por ela produzidos os sintomas iniciais da doença. Devido à impossibilidade de a glicose entrar nas células, duas conseqüências principais se estabelecem: a taxa de glicose se eleva no sangue; o organismo precisará utilizar fontes alternativas de energia, que no caso serão as gorduras.

A elevação da taxa de glicose no sangue gera a desidratação do organismo, porque quando a glicemia ultrapassa a faixa dos 180 miligramas por decilitro de sangue os rins não conseguem evitar o escape de glicose pela urina, cuja eliminação necessariamente estará ligada à eliminação concomitante e em excesso de água e sais minerais (principalmente sódio e potássio). Isso provoca a produção de um volume maior de urina (chamado de poliúria). A sede excessiva – polidipsia – deriva da tentativa do organismo de procurar compensar o excesso de perda de líquidos. Essa compensação, porém, não consegue ser total, e ocorre a desidratação, com conseqüente fraqueza e perda de peso do indivíduo.

O uso de gorduras como fonte de energia gera um excesso de ácidos no sangue – acidose – por acúmulo de cetonas (substâncias produzidas sempre que o organismo utiliza as gorduras como fontes alternativas de energia). Os sintomas da acidose são náuseas, vômitos, dor abdominal, cansaço, rubor na face, respiração rápida.

No diabetes tipo 1 essa seqüência ocorre muito rapidamente, num intervalo de poucos dias. Se o indivíduo ou algum familiar souber reconhecer os sintomas e suspeitar da doença, o encaminhamento ao médico, sem perda de tempo, e a imediata instituição do tratamento com insulina manterão o problema sob controle. Porém, isso nem sempre ocorre e, devido à rapidez com que o quadro se instala, não é incomum que esses casos venham a ser atendidos em caráter de urgência, num pronto-socorro ou numa UTI, com quadro grave de descompensação, chamado de "cetoacidose diabética", que pode causar o coma cetótico – fatal se não for tratado a tempo.

No diabetes tipo 2, o quadro não é tão dramático. Basta dizer que aproximadamente metade dos indivíduos que está com a doença desconhece sua condição. Isso ocorre porque as alterações da glicemia se desenvolvem lentamente nesses casos, num intervalo de meses ou até anos. Afinal, embora insuficiente para a demanda, esses pacientes produzem insulina bastante para frear a elevação da glicemia e a produção de cetonas. A hiperglicemia moderada, até cerca de 250 miligramas por decilitro de sangue, freqüentemente não produz sintomas. É a chamada "fase pré-clínica" do diabetes tipo 2.

Devido ao maior tempo para o desenvolvimento do diabetes tipo 2, esse tipo de diabetes permite que certos sintomas mais insidiosos tornem-se aparentes. É o caso da fome excessiva (para as células, tudo se passa como se elas estivessem subalimentadas), visão desfocada (a hiperglicemia provoca uma mudança no "grau" do cristalino, espécie de lente existente no interior dos olhos), perda da energia e micoses com prurido (coceira) genital (a hiperglicemia causa uma redução na imunidade aos fungos).

Embora mais raras, as descompensações graves também podem surgir no diabetes tipo 2. Devido à presença de algum grau de insulina, a utilização desenfreada de gorduras como fonte de energia não ocorre (ou ocorre em menor intensidade), e a propensão para desenvolver cetoacidose diabética é bem menor. Contudo, a glicemia pode subir progressivamente até atingir níveis absurdamente elevados (da ordem de 800 miligramas por decilitro de sangue), provocando o "coma hiperosmolar não-cetótico", com risco de morte até maior que o coma cetótico.

Diagnóstico do Diabetes

O diagnóstico de diabetes pode ser confirmado das seguintes formas:

a) na presença de um quadro agudo de descompensação diabética, com hiperglicemia inequívoca;

b) a pessoa apresenta os sintomas típicos e glicemia ao acaso (mesmo sem jejum) acima de 200 miligramas por decilitro de sangue;

c) no indivíduo sem sintomas, presença de glicemia de jejum acima de 125 miligramas por decilitro de sangue, em duas ocasiões distintas;

d) glicemia acima de 200 miligramas por decilitro de sangue duas horas após a ingestão oral de uma dose padronizada de  glicose – chamado de ‘teste de tolerância à glicose’.

Qualquer um desses critérios, quando preenchidos, confirma o diagnóstico de diabetes. O teste de tolerância à glicose permite ainda definir uma situação intermediária entre o diabetes e a normalidade, chamada tolerância diminuída à glicose. Isso ocorre quando, duas horas após a ingestão do estímulo de glicose, a glicemia fica entre 140 e 200 miligramas por decilitro de sangue. A tolerância diminuída à glicose é uma situação de risco para o desenvolvimento do diabetes e também para o desenvolvimento de problemas circulatórios, devendo receber atenção médica. A “glicemia de jejum alterada”, definida como uma glicemia de jejum entre 100 e 125 miligramas por decilitro de sangue, tem a mesma conotação.

Tratamento do Diabetes

O indivíduo com diabetes conviverá com a doença durante toda a sua vida. Para que essa convivência ocorra de forma adaptada é importante que ele e as pessoas que o cercam procurem conhecer o máximo possível sobre a doença. É importante também que o indivíduo procure desenvolver seu autoconhecimento, não só em relação ao padrão de flutuação e reações da sua glicemia ante os diversos fatores que podem modificá-la, mas também quanto às reações de seu organismo como um todo às várias demandas da vida diária.

A automonitoração das taxas de glicose é o recurso mais importante para a obtenção do autoconhecimento em diabetes. Ela pode ser feita pela urina, mas esse é um método limitado. A forma mais eficiente se dá por meio de uma gota de sangue obtida da ponta dos dedos. Há vários sistemas miniaturizados, compostos de tiras reagentes, aparelhos para obter a gota de sangue, aparelhos para ler as tiras, calibradores etc., facilmente encontrados no mercado especializado, de baixo custo e operação simples. Sempre que se utilizar a automonitoração da glicemia deve-se confrontar periodicamente o resultado do teste com uma dosagem feita no laboratório no mesmo momento, para ter certeza de que os resultados são confiáveis. Deve-se também lembrar que as taxas de cetonas na urina são igualmente monitoráveis por meio de tiras e que esse é um recurso que todo paciente diabético interessado em se cuidar deve ter à mão para usar em situações especiais.

Estilo de vida do diabético

O estilo de vida também influi de maneira importante no controle das taxas de açúcar do diabético, freqüentemente mais que os remédios. O excesso de alimentação pode fazer a glicemia elevar-se, mesmo na presença dos melhores medicamentos. Comida demais por tempo prolongado produz aumento da gordura e do peso corporal, e isso faz piorar a “resistência” dos receptores insulínicos, com conseqüente piora das glicemias. Por outro lado, se o indivíduo estiver bem controlado com um determinado medicamento e “pular” uma refeição ou realizar exercício físico mais intenso que o rotineiro, a glicemia pode cair demais (o exercício produz por si só o aumento na utilização da glicose pelos músculos).

O stress pode também elevar as glicemias, pois aumenta o grau de adrenalina na circulação, fazendo com que o fígado produza mais glicose. Tudo está geralmente vinculado ao binômio trabalho-lazer. Uma das seqüências típicas que conduzem ao mau controle do diabetes é:

  • trabalho excessivo;
  • stress + falta de lazer + falta de exercício;
  • excesso alimentar;
  • obesidade;
  • hiperglicemia;

Nutrição do diabético

Indivíduos com diabetes possuem as mesmas necessidades nutricionais de qualquer pessoa: uma dieta regular, bem balanceada entre os diversos tipos de nutrientes, em quantidades moderadas e distribuída em pelo menos quatro refeições ao longo do dia (café da manhã, almoço, jantar e um lanche à tarde ou à noite). A quantidade de calorias deve ser regulada de acordo com a presença de obesidade e a prática de exercícios, de modo a manter o peso ideal. Deve-se evitar o hábito de substituir sistematicamente as refeições por lanches, sanduíches, salgadinhos e refrigerantes, assim como o excesso de sal e de álcool.

Todos os alimentos ricos em fibras são benéficos para o controle do diabetes; toda vez que se puder fazer uma opção entre um alimento “integral” e outro “refinado”, deve-se favorecer o primeiro. Da mesma forma, deve-se sempre favorecer os alimentos com teores mais baixos de gorduras animais: carnes “brancas” (peixes, aves sem a pele) no lugar de carnes “vermelhas” (bovinas e suínas); laticínios desnatados em vez dos integrais; queijos magros substituindo os queijos “amarelos” ou a manteiga (ou mesmo a margarina) – além de evitar ovos em excesso. Para adoçar, recomenda-se adotar os substitutos do açúcar (aspartame, ciclamato, sacarina, etc) e os alimentos industrializados que os contêm (“diets”).

Uso de insulina pelos diabéticos

A insulina é o tratamento obrigatório no diabetes tipo 1, devendo também ser usada em cerca de 25% dos casos do tipo 2, para controle adequado da glicemia. Não há possibilidade de tomá-la por via oral, pois seria inativada pelos ácidos do estômago. Estuda-se a possibilidade de administração nasal. Todas as formas disponíveis atualmente são injetáveis, variando quanto à espécie animal de onde é extraída, o grau de pureza e o tempo de ação.

As insulinas mais difundidas são de origem animal, extraídas de pâncreas bovinos ou suínos, mas as insulinas humanas, obtidas por métodos bioquímicos ou por engenharia genética, vêm sendo cada vez mais utilizadas. O grau de pureza das preparações insulínicas modernas é altamente satisfatório. Existem as insulinas monopico e monocomponente, com graus elevados de purificação e, portanto, menor potencial alergênico. Como as insulinas humanas existentes no mercado são todas do tipo monocomponente, sua utilização vem aumentando de modo geral.

Quanto ao tempo de ação, há seis tipos de insulina, sempre designados no rótulo do produto. As do tipo “R” (de regular) são transparentes como água, têm início e duração total de ação rápidos (meia e 4 horas, respectivamente) e atuam como suplemento da dose principal ou em situações de emergência, quando a glicemia sobe muito. As insulinas “L” (de lenta) e “N” (de NPH) têm ação intermediária (4 e 8-10 horas de início e duração total, respectivamente), são leitosas após homogenização (obrigatória antes do uso, porém sem chacoalhar o frasco) e atuam como as doses principais, uma ou duas vezes ao dia. As insulinas “U” (de ultralenta), de ação mais lenta e mais longa que as de ação intermediária, são adequadas a determinadas situações. Os dois tipos mais recentes no mercado são as ultra-rápidas – insulinas lispro e aspart –, com início de ação quase imediato, e as insulinas glargina e detemir, sem pico de ação, com efeito uniforme ao longo de 24 horas. Estas últimas são empregadas geralmente em esquemas especiais de tratamento.

O tratamento com insulina exige um alto grau de informação do paciente e de seus familiares, devido à possibilidade de ocorrer hipoglicemia (redução drástica da taxa de glicemia). Além disso, deve haver uma disciplina mais rígida nos horários de medicação, alimentação e exercícios físicos e um treino quanto às técnicas de auto-aplicação, pois o ideal é que o próprio paciente injete o medicamento, na região subcutânea (debaixo da pele, numa dobra feita com os dedos indicador e polegar da mão oposta à que segura a seringa ou a caneta de injeção). A insulina pode também ser aplicada através de bombas de infusão miniaturizadas, que injetam continuamente a insulina na região subcutânea ao longo das 24 horas do dia. Os cuidados de conservação com a insulina não são menos importantes, pois se trata de um produto sensível a luz e calor excessivos, com perda ou redução de sua validade em função da exposição indevida a esses fatores.

A insulina é, em última análise, o tratamento mais eficaz para o diabetes. Alguns preconceitos em relação a ela, baseados em lendas como as de que produz dependência, cegueira etc., são totalmente desprovidos de qualquer fundamentação séria.

Prevenção do Diabetes

A melhor forma de prevenir as complicações do diabetes é manter as glicemias o mais próximo possível da faixa de variação normal e manter um estilo de vida saudável. Essa é a chamada prevenção primária das complicações.

Existem exames capazes de avaliar se o controle das taxas de glicose é satisfatório em longo prazo: a dosagem de hemoglobina glicosilada, de frutosamina ou de proteínas glicosiladas no sangue. Se essas dosagens encontram-se dentro da faixa normal, conclui-se que a saturação de glicose em todos os setores do organismo também está. Contudo, se o controle perfeito das taxas de glicemia não puder ser mantido o tempo todo por algum motivo, deve-se sempre ter em mente que qualquer grau de esforço nesse sentido estará ajudando a reduzir o aparecimento das complicações.

Há uma outra forma de prevenir as complicações do diabetes, exercendo aquilo que se convencionou chamar de prevenção secundária. Esta compreende uma vigilância periódica sobre os setores do organismo mais propícios às complicações e a adoção de medidas corretivas ao mais leve sinal de problemas.

É nesse sentido que o tratamento do diabetes, além dos esforços para manter as glicemias bem controladas, deve envolver exames do fundo de olho para verificar a retina, das funções renais, da sensibilidade e da forma de apoiar os pés e do estado da circulação nos diversos segmentos do organismo, entre outros. Alguns exemplos de medidas preventivas adotadas quando se percebe o início de alguma complicação do diabetes nessa vigilância periódica são: a aplicação de raios laser na retina, os cuidados com os pés (inspeção diária, higiene da pele e unhas, meias e calçados adequados, palmilhas especiais etc.), o uso de medicamentos para as disfunções renais e circulatórias, para a hipertensão ou para o excesso de gorduras no sangue e até cirurgias para refazer a circulação num determinado órgão.

Em suma, para viver uma vida saudável e sem problemas, o indivíduo diabético deve exercer com todo seu empenho uma tarefa que todos deveriam cumprir, mas que para ele é ainda mais importante: cuidar-se!

Veja também: Cuidados especiais que as pessoas com diabetes devem ter