Plano de saúde: entenda os contratos e não seja enganado

A saúde é um direito assegurado ao brasileiro de forma gratuita pela Constituição Federal de 1988. Ela determina que é dever do Estado prestar os serviços, manter hospitais,etc. Ela também autoriza que a assistência à saúde possa ser prestada pela iniciativa privada, através dos planos de saúde.

Embora o Estado até gaste um bom dinheiro com a saúde pública, a maior parte dele não é bem aproveitada levando o Brasil a ter um dos mais vergonhosos sistemas de saúde pública do mundo. E essa má prestação do serviço é que torna quase que uma obrigação para quem tem mais recursos ter um plano de saúde e ao mesmo tempo ser um sonho para os que são mais pobres.

Só que os planos de saúde surgiram e se consolidaram sem quase nenhum controle do Poder Público e dos cidadãos. Durante muitos anos seus clientes tinha a opção de pagar e aceitar as regras impostas pelo plano de saúde ou então não ter plano de saúde. Por exemplo era muito comum os planos de saúde terem longas carências e muitas exclusões de cobertura, muitas delas até mesmo desumanas, com o nítido objetivo de aumentarem seus lucros.Essa falta de controle gerou (e ainda gera) uma grande quantidade de conflitos entre planos de saúde e os consumidores.

Hoje existe leis que regulamentam os planos de saúde, muitas resoluções de orgãos que cuidam do assunto mas grande parte dos usuários são mal informados a respeito e os planos de saúde aproveitam isso para obterem mais lucros. Entendendo um pouco do funcionamento dos planos de saúde você evita ser enganado ou pagar muito mais caro do que o necessário. Confira !

Os planos de saúde antes  da Lei 9.656

Os planos de saúde começaram a surgir na década de 60 e apenas no início dos anos 80 tornaram-se realmente uma alternativa a saúde pública no Brasil. O crescimento e a consolidação do setor de planos de saúde foi feito a margem de uma regulamentação governamental e as empresas atuavam livremente, impondo carências, exclusões e aumentos aos consumidores ao seu bel prazer.

A Constituição Federal de 1988 pouco progrediu na regulamentação dos planos de saúde.

O Código de Defesa do Consumidor – CDC-  e os planos de saúde

As regras que estão no Código de Defesa do Consumidor atualmente são mais um entre os vários limitadores da autonomia dos planos de saúde. O CDC é um grande avanço para os consumidores, ao reconhecer que ele á parte mais frágil da relação de consumo, quando estabelece uma série de restrições às empresas. Infelizmente ele não costuma ser integralmente seguido pelos planos de saúde:

Muitos dos contratos mais antigos dos planos de saúde não traziam informações claras sobre reajustes de mensalidade e informavam importantes exclusões em notas de rodapé de difícil leitura e compreensão. Embora os contratos dos planos de saúde sejam contratos de adesão (o consumidor não pode negociar os termos dele – ou adere ou fica sem o plano de saúde), ao contrário do que determina o Código de Defesa do Consumidor, tais contratos não eram redigidos de maneira clara.

A falta de uma lei específica para os planos de saúde e a recusa deles em obedecerem ao Código de Defesa do Consumidor resultou em milhares de ações judiciais de consumidores contra eles.

Essa situação conflituosa mostrava a necessidade da criação de uma lei específica para os planos de saúde. Essa foi a origem da Lei 9.656

A Lei 9.656/98 – a lei dos planos de saúde

A Lei 9.656 que é a lei de regulamentação dos planos de saúde é uma lei com problemas desde a sua origem.

A situação conflituosa entre os consumidores e os planos de saúde tornaram claro a entidades como o Idec, Procon, ONGs, Conselho Federal de Medicina, etc, que era necessário uma lei específica para regulamentar os plano de saúde.

Por essas entidades, a lei que regulamentaria os planos de saúde deveria estabelecer:

  • ampla cobertura;
  • informações contratuais claras;
  • autonomia dos profissionais de saúde sobre os tratamentos;
  • garantia  de preservação da rede credenciada;
  • controle e punição de reajuste abusivos;
  • proibição de limite de internação
  • proibição de cancelamento unilateral do contrato;
  • proibição de aumento por mudança de faixa etária

Entretanto, devido a quantidade de deputados e senadores cujas campanhas eram financiadas por planos de saúde, a lei que surgiu proibia apenas exclusões. Para piorar, logo depois da aprovação pelo Congresso, o texto da lei foi modificado por uma medida provisória, reeditada nada mais, nada menos do que quarenta e quatro vezes e com frequentes alterações.

Lei 9.656 e Código de Defesa do Consumidor sobre a regulamentação dos planos de saúde

A lei 9.656 dividiu os contratos de planos de saúde em dois grupos, dependendo da data de adesão ao contrato:

  • contratos antigos: aqueles feitos antes de dezembro de 1998;
  • contratos novos: aqueles feitos a partir de janeiro de 1999

Os contratos antigos de planos de saúde são regidos basicamente pelo Código de Defesa do Consumidor. Já os contratos novos são regidos pela lei 9.656 e subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor, sempre que a lei específica não regulamentar um determinado assunto.

Existe uma divergência sobre se a lei 9.656 prevaleceria ou não sobre o Código de Defesa do Consumidor na regulamentação dos contratos novos de plano de saúde. Como o Código de Defesa do Consumidor é melhor para os consumidores do que a lei 9.656, os planos de saúde não concordam com sua aplicação. Mas você ao discutir judicialmente uma causa com um plano de saúde pode se basear nele – embora isso não dê certeza de ganho da causa pois depende do entendimento individual  do juiz quanto a qual dos dois prevalece.

A ANS, o orgão regulador e fiscalizador dos planos de saúde

A ANS foi o orgão criado pela Lei 9.961/00 para normatizar, regular, controlar e fiscalizar os planos de saúde.

Como orgão regulamentador dos planos de saúde, a ANS já editou centenas de resoluções que aumentam a dificuldade para se ter uma ideia clara do funcionamento do setor de planos de saúde

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