Planos de saúde: os tipos de contratos possíveis

Muitas pessoas, quando contratam um plano de saúde, não conhecem os tipos de contratos possíveis de serem feitos e por isso nem sempre escolhem a melhor opção para elas. Abaixo iremos mostrar os tipos de contratação possíveis para um plano de saúde, de modo que você conheça as opções que tem disponíveis.

Antes algumas definições são importantes:

Plano de saúde

Plano de saúde é qualquer tipo de contrato que envolva a prestação de serviços de saúde ou a cobertura dos custos desses serviços, seja através do reembolso de despesas pagas pelo consumidor a pessoa ou instituição que prestou o serviço de saúde, seja pelo oferecimento de uma rede credenciada prestadora de serviços.

A modalidade mais conhecida de plano de saúde e a que tem a grande maioria dos contratos é que oferece uma rede credenciada prestadora de serviços. O motivo para isso é bem fácil de entender: na hipótese de um plano de saúde com a cobertura unicamente através de reembolso dos custo, o consumidor precisaria pagar previamente e como existem determinados procedimentos como cirurgias com custos muito elevados, poucos pessoas teriam condições de arcar previamente com esses custos.

Em alguns tipos de contrato existe a co-participação: o consumidor paga a mensalidade e uma parte dos custos dos serviços.

Operadoras de planos de saúde

Qualquer empresa que comercialize planos de saúde é uma operadora de plano de saúde, seja na modalidade de seguradora, autogestão, medicina de grupo ou cooperativa médica. Todas precisam estar registradas na ANS assim como os planos de saúde que oferecem aos consumidores.

Tipos de contratação de planos de saúde de acordo com a Lei 9.656

Existem três modalidades de contratação de planos de saúde:

  • plano individual: é o contrato de plano de saúde feito por uma pessoa física, que é a única beneficiária do plano;
  • plano familiar: é contrato de plano de saúde firmado por uma pessoa física, em benefício dela e de outros familiares. Cada operadora tem regras próprias quanto a inclusão de beneficiários do plano familiar;
  • plano coletivo: é o plano de saúde contratado por uma pessoa jurídica, que pode ser uma empresa empregadora, um sindicato ou associação, em benefício do seus membros. Em relação aos planos coletivos, a legislação dividiu-os em dois grupos: empresarial (a adesão do funcionário é automática) e por adesão (o funcionário opta por participar do plano).

A maior parte das regras dos planos coletivos e a mesma dos planos individuais e familiar. As diferenças estabelecidas pela Lei 9.656 (a lei dos planos de saúde) são as seguintes:

  • nos planos coletivos os reajustes anuais são ditados pelo que foi estipulado em contrato e não há controle da ANS, que somente é informada dos percentuais de reajustes aplicados;
  • nos contratos individuais e familiares a rescisão do contrato somente pode acontecer em causo de fraude ou falta de pagamento da mensalidade, por mais de 60 dias (consecutivos ou não).
  • em relação a doenças preexistentes, nos planos coletivos com mais de cinquenta participantes, a operadora não pode estabelecer carência específica para algumas doenças ou cobrar mais pela cobertura de enfermidades preexistentes. Com menos de cinquenta funcionários aplica-se as regras dos planos individuais;

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