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Planos de saúde: os tipos de contratos possíveis

Muitas pessoas, quando contratam um plano de saúde, não conhecem os tipos de contratos possíveis de serem feitos e por isso nem sempre escolhem a melhor opção para elas. Abaixo iremos mostrar os tipos de contratação possíveis para um plano de saúde, de modo que você conheça as opções que tem disponíveis.

Antes algumas definições são importantes:

Plano de saúde

Plano de saúde é qualquer tipo de contrato que envolva a prestação de serviços de saúde ou a cobertura dos custos desses serviços, seja através do reembolso de despesas pagas pelo consumidor a pessoa ou instituição que prestou o serviço de saúde, seja pelo oferecimento de uma rede credenciada prestadora de serviços.

A modalidade mais conhecida de plano de saúde e a que tem a grande maioria dos contratos é que oferece uma rede credenciada prestadora de serviços. O motivo para isso é bem fácil de entender: na hipótese de um plano de saúde com a cobertura unicamente através de reembolso dos custo, o consumidor precisaria pagar previamente e como existem determinados procedimentos como cirurgias com custos muito elevados, poucos pessoas teriam condições de arcar previamente com esses custos.

Em alguns tipos de contrato existe a co-participação: o consumidor paga a mensalidade e uma parte dos custos dos serviços.

Operadoras de planos de saúde

Qualquer empresa que comercialize planos de saúde é uma operadora de plano de saúde, seja na modalidade de seguradora, autogestão, medicina de grupo ou cooperativa médica. Todas precisam estar registradas na ANS assim como os planos de saúde que oferecem aos consumidores.

Tipos de contratação de planos de saúde de acordo com a Lei 9.656

Existem três modalidades de contratação de planos de saúde:

• plano individual: é o contrato de plano de saúde feito por uma pessoa física, que é a única beneficiária do plano;
• plano familiar: é contrato de plano de saúde firmado por uma pessoa física, em benefício dela e de outros familiares. Cada operadora tem regras próprias quanto a inclusão de beneficiários do plano familiar;
• plano coletivo: é o plano de saúde contratado por uma pessoa jurídica, que pode ser uma empresa empregadora, um sindicato ou associação, em benefício do seus membros. Em relação aos planos coletivos, a legislação dividiu-os em dois grupos: empresarial (a adesão do funcionário é automática) e por adesão (o funcionário opta por participar do plano).

A maior parte das regras dos planos coletivos e a mesma dos planos individuais e familiar. As diferenças estabelecidas pela Lei 9.656 (a lei dos planos de saúde) são as seguintes:

• nos planos coletivos os reajustes anuais são ditados pelo que foi estipulado em contrato e não há controle da ANS, que somente é informada dos percentuais de reajustes aplicados;
• nos contratos individuais e familiares a rescisão do contrato somente pode acontecer em causo de fraude ou falta de pagamento da mensalidade, por mais de 60 dias (consecutivos ou não).
• em relação a doenças preexistentes, nos planos coletivos com mais de cinquenta participantes, a operadora não pode estabelecer carência específica para algumas doenças ou cobrar mais pela cobertura de enfermidades preexistentes. Com menos de cinquenta funcionários aplica-se as regras dos planos individuais;

Planos de saúde, defenda-se com o Código de Defesa do Consumidor

Para s pessoas que paguem planos de saúde e sofrem com a crescente burocracia e o desrespeito deles inclusive a vida humana*, uma ótima notícia excelente: O Superior Tribunal de Justiça publicou a súmula 469, que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) para os contratos de plano de saúde. O relator, ministro Aldir Passarinho, deixou claro que a medida vale para os contratos anteriores a 1991, data da instituição do CDC.

“Tratando-se de contrato de plano de saúde de particular, não há dúvidas de que a convenção e as alterações ora analisadas estão submetidas ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, ainda que o acordo original tenha sido firmado anteriormente à entrada em vigor, em 1991, dessa lei”, explica o documento

Com isso, consumidores passam a ter direito à proteção do CDC. Entre outros direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor está a garantia da obrigatoriedade de informação sobre o preço dos serviços e em relação às práticas abusivas cometidas pelos planos de saúde a proibição de prevalecer-se da fraqueza do consumidor tendo em vista sua idade e saúde ou exigir vantagens manifestamente excessivas.

*Infelizmente cada vez estão ficando mais comuns situações de abuso dos planos de saúde que podem inclusive levar a morte dos pacientes. Autorizações excessivamente demoradas para a aplicação de remédios indispensáveis a  sobrevivência de um paciente são apenas um exemplo!

Planos de Saúde: boa notícia, reajustes menores em 2011 – previsão

A expectativa para 2011 é que os planos de saúde tenham reajustes menores nos preços. O ano de 2010 foi caracterizado por um menor crescimento do custo dos planos e essa tendência deve se manter em 2011, segundo a  diretora executiva da Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNSeg), Solange Beatriz Mendes.

Em 2009, as pessoas recorreram mais aos planos de saúde, com medo de que pudessem perder o plano durante a crise, o que elevou os custos. Já, neste ano, a evolução dos custos foi menor

Segundo Solange Mendes, três são os fatores que pressionam os custos da saúde no país: a maior longevidade da população brasileira, as mudanças no padrão etário (a população está mais velha) e a incorporação de
tecnologias.

Realmente a população brasileira está em um processo de envelhecimento com as taxas de natalidade decrescendo desde a década de 80. Com usuários mais idosos dos planos de saúde, a probabilidade de tratamentos mais caros e demorados aumenta muito o que encarece o preço dos planos de saúde.

Por outro lado, como a saúde pública no Brasil está em uma situação muito ruim, as empresas de planos de saúde sabem que quem ter uma melhor cobertura médica é praticamente forçado a ter um plano de saúde, tendo que se sujeitar aos preços cobrados pelas operadoras. O setor de planos de saúde parece (e  provavelmente é…) um cartel: os preços da Unimed, Golden Cross, Amil e outros são muito parecidos para coberturas praticamente idênticas.

As empresas de planos de saúde, desde 2009, estão ofertando planos de saúde com menos hospitais ou com menor número de prestadores. Esse é um dos motivos por que tanta gente ao ir num médico conhecido descobre que ele não está mais atendendo por um determinado plano.

Planos de Saúde, remissão: viúvas e dependentes menores podem manter plano

É comum em alguns contratos de planos de saúde – especialmente nos anteriores à regulamentação do setor, em 1999 – constarem cláusulas sobre a remissão, que é a continuidade do atendimento aos dependentes após a morte do titular.  Em geral, os dependentes ficam um período isentos de pagar a mensalidade e, depois disso, a operadora cancela a assistência médica. 

De acordo com a nova regra da ANS, o término do período de remissão não extingue o contrato do plano familiar. Os dependentes assumem o pagamento das mensalidades e têm garantido o direito de manutenção do plano nas mesmas condições contratuais, inclusive com os mesmos patamares de mensalidade. 

Os contratos novos individuais (após 1999) preveem essa cláusula, mas muitos beneficiários ainda sofrem com falta de clareza dos mais antigos e dos coletivos, que ou não especificam o direito do consumidor ou negam a continuidade dos serviços. 

A remissão nos planos de saúde

No intuito de ofertar proteção aos consumidores, as operadoras de planos de saúde inserem a clausula de remissão.

Esta clausula de remissão significa uma carência que os dependentes terão, sem pagar a mensalidade do plano, em caso de óbito do titular.

Com esta clausula de remissão, durante um período que varia de três a cinco anos, fica garantido ao cônjuge sobrevivente e dependentes menores, o direito à manutenção do contrato gratuitamente após o óbito do titular.

Todavia, este benefício, como é chamado pelas operadoras, em sua essência se mostra um verdadeiro atrativo para os beneficiários se sentirem privilegiados, mas no entanto, ao mesmo tempo servirá de atrativo para capturar novos titulares em condições não tão vantajosas.

O problema é que as cláusulas dos planos de saúde que trazem esse benefício não são claras em informar o que ocorrerá com a relação jurídica ao término da remissão.

Em geral os planos de saúde oferecem após um término do período de remissão um novo contrato com preços muito acima do que era anteriormente pago, e com condições equiparadas a um novo contratante.

Era muito comum os planos de saúde oferecerem contratos com essa cláusula a casais idosos, onde após a morte do titular, o cônjuge sobrevivente fica impossibilitado de manter um plano de saúde após o período de remissão.

A atual regra da ANS sobre a remissão nos planos de saúde

A ANS publicou a Súmula Normativa nº 13, que dá o entendimento de que o término do período de remissão não extingue o contrato de plano familiar. Ou seja, os dependentes assumem o pagamento das mensalidades e têm garantido o direito de manutenção do plano nas mesmas condições contratuais.

A extinção desses contratos é considerada infração, passível de multa.

Em caso de dúvidas ou denúncias, os beneficiários devem entrar em contato com a Agência por meio dos seguintes canais de atendimento: Disque-ANS: 0800 701 9656, Fale Conosco em www.ans.gov.br, ou dirigindo-se pessoalmente a um dos 12 Núcleos da ANS existentes no país.

Plano de saúde como seguro de carro…

De modo a reduzir os custos com planos de saúde surgem novas idéias. Uma delas é tal como os seguros de carros, que apresentam descontos pelo perfil do usuário, fazer o mesmo com os planos de saúde para que as pessoas que tem hábitos saudáveis paguem menos.

A Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) vai propor a criação de planos de saúde de acordo com o perfil do consumidor. A ideia é oferecer incentivos – como desconto ou uma espécie de premiação – àquelas pessoas que têm hábitos saudáveis.

O tema será levado à câmara técnica da Agência Nacional de Saúde (ANS), informou hoje o presidente da Abramge, Arlindo de Almeida, no encerramento do 15º congresso da entidade, realizado no Rio de Janeiro.

"Eu sou favorável a oferecer vantagens aos pacientes que, por exemplo, não fumem", defendeu. "Há o caso dos seguros de automóveis, em que as mulheres têm um desconto porque, comprovadamente, são mais prudentes", explicou Almeida.

Planos de saúde podem subir 126,7% acima da inflação

Os preços abusivos impostos aos consumidores pelos planos de saúde no Brasil podem se tornar impagáveis se a dinâmica de reajuste de contratos continuar a correr solta, como acontece hoje. O alerta foi disparado pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e pela Fundação Procon-SP ao divulgarem estudo no qual mostram que, em 30 anos, os custos dos planos terão subido 126,7% acima da inflação, inviabilizando o acesso ao serviço.

O interessante no aumento do custo dos planos de saúde é que os médicos estão insatisfeitos com o que ganham das operadoras, com vários casos de descredenciamento e por outro os consumidores estão também cada vez mais achando que estão pagando por um serviço que não lhes prestam, pois o atendimento em vários planos de saúde está muito próximo do dos hospitais públicos. Para onde está indo o dinheiro, muito, que os planos de saúde cobram ?

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